Senin, 07 September 2015

Contoh surat SPPL (Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup)

Saat kita mengurus suatu izin usaha maka diperlukan beberapa lampiran yang arus kita persiapkan sebelumnya. Saya mempunyai salah satu contoh lampiran yang digunakan untuk mengajukan izin usaha yaitu Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL).
Semoga bermanfaat .




SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN
LINGKUNGAN HIDUP
(SPPL)


NO SPPL :          /        /        /       /2014










NAMA USAHA       : APOTEK UNTUNG FARMA
JENIS USAHA      : PERDAGANGAN OBAT-OBATAN            
   DAN ALAT KESEHATAN

 
 














ALAMAT :
Jl. Raya Puring Km 9 Desa Kalipurwo  Rt 03 Rw 03 ,
Kec Kuwarasan Kab Kebumen.



SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN
DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP
(SPPL)

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

  Nama               : Dwi Winarti
  Jabatan           : Pemilik
  Alamat             : Desa Kalipurwo Rt 03 Rw 03 Kec Kuwarasan Kab.
  Kebumen.
  Nomor Telp.     : 0852 **** ****

Selaku penangung jawab atas pengelolaan lingkungan dari :

 Nama perusahaan/usaha              : Apotek Untung Farma
 Alamat perusahaan/usaha            : Desa Kalipurwo Rt 03 Rw 03
  Kec.Kuwarasan, Kab. Kebumen.
 Nomor Telp. Perusahaan               : -
 Jenis Usaha / sifat usaha             : Perdagangan Obat-obatan dan Alat
   Kesehatan
 Kapasitas Produksi                        : 4 X 15 M
 Perizinan yang di miliki                 : Surat Ijin Apotek No :
  503/06.23/SIA/IV/2009
                                                            IMB No : 503/292/2008
                                                            SIUP Kecil No :
  06.0100.503.620/PK/XI/2008
  Keperluan                                     : Pembaruan Ijin Usaha
  Besarnya Modal                            : Rp. 100.000.000,-
Dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup untuk :
1.   Melaksanakan ketertiban umum dan senantiasa membina hubungan baik dengan tetangga sekitar.
2.   Menjaga kesehatan, kebersihan, dan keindahan di lingkungan usaha.
3.   Bertanggung jawab terhadap kerusakan dan/atau pencemaran lingkungan yang I akibatkan oleh usaha dan/atau kegiatan tersebut.
4.   Bersedia dipantau dampak lingkungan dari usaha dan/atau kegiatannya oleh pejabat yang berwenang.
5.   Menjaga kelestarian sumber daya alam dn lingkungan hidup di lokasi dan sekitar tempat usaha dan/atau kegiatan.
6.   Apabila kami lalai untuk melaksanakan pernyataan pada angka 1 sampai angka 5 di atas , kami bersedia bertanggung jawab sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Dengan dampak lingkungan yang terjadi berupa :
1.   Sampah yang terdiri dari : Plastik , Kertas, Kardus, Kaca/Beling,  bekas tempat obat.
2.   Barang/Obat yang kadaluarsa.
3.   Gangguan Lalu Lintas.
4.   Polusi udara karena debu maupun asap kendaraan bermotor.
5.   Air Hujan
Merencanakan untuk melakukan pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan melalui :
1.      Di buatkan tempat sampah yang terpilah berdasarkan jenisnya. Setelah di pilah sampah yang dapat direproduksi  kembali akan di serahkan atau di jual supaya dapat di reproduksi lagi.
2.      Di kembalikan/ditukar kepada suplier.
3.      Dengan menyediakan tempat parkir  kendaraan.
4.      Menanam pohon baik di tanah maupun di dalam pot di sekitar lokasi Apotik.
5.      Membuat sumur Resapan untuk menampung air hujan.
Pada prinsipnya SPPL ini berlaku sejak tanggal di tetapkan sampai dengan berakhirnya usaha dan/atau kegiatan atau mengalami perubahan lokasi, desain, proses, bahan baku dan/atau bahan penolong.


Menyetujui,
Kepala Kantor Lingkungan Hidup
Kabupaten Kebumen


Ir.H. Masagus Herunoto,M.Si
Pembina Tk I
NIP. 19680820 199303 1 010
Kebumen, 18 Juni 2014

Yang menyatakan,



Dwi Winarti,S.Sos

Nomor bukti penerimaan oleh
Instansi LH

Tanggal        :

Penerima      :




Tidak ada komentar:

Posting Komentar