Saat kita mengurus suatu izin usaha maka diperlukan beberapa lampiran yang arus kita persiapkan sebelumnya. Saya mempunyai salah satu contoh lampiran yang digunakan untuk mengajukan izin usaha yaitu Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL).
Semoga bermanfaat .
SURAT
PERNYATAAN KESANGGUPAN
PENGELOLAAN
DAN PEMANTAUAN
LINGKUNGAN
HIDUP
(SPPL)
NO
SPPL : / /
/ /2014
|
|
NAMA
USAHA : APOTEK UNTUNG FARMA
JENIS USAHA : PERDAGANGAN OBAT-OBATAN
DAN ALAT KESEHATAN
|
|
ALAMAT
:
Jl.
Raya Puring Km 9 Desa Kalipurwo Rt 03 Rw
03 ,
Kec
Kuwarasan Kab Kebumen.
SURAT
PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN
DAN
PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP
(SPPL)
Kami
yang bertanda tangan di bawah ini :
■ Nama : Dwi Winarti
■ Jabatan : Pemilik
■ Alamat : Desa Kalipurwo Rt 03 Rw 03 Kec
Kuwarasan Kab.
Kebumen.
■ Nomor Telp. :
0852 **** ****
Selaku
penangung jawab atas pengelolaan lingkungan dari :
■ Nama perusahaan/usaha : Apotek Untung
Farma
■ Alamat perusahaan/usaha : Desa Kalipurwo Rt
03 Rw 03
Kec.Kuwarasan, Kab. Kebumen.
■ Nomor Telp. Perusahaan : -
■ Jenis Usaha / sifat usaha :
Perdagangan Obat-obatan dan Alat
Kesehatan
■ Kapasitas Produksi : 4 X 15 M
■ Perizinan yang di miliki :
Surat Ijin Apotek No :
503/06.23/SIA/IV/2009
IMB No : 503/292/2008
SIUP Kecil No :
06.0100.503.620/PK/XI/2008
■ Keperluan :
Pembaruan Ijin Usaha
■ Besarnya
Modal : Rp. 100.000.000,-
Dengan
ini menyatakan bahwa kami sanggup untuk :
1.
Melaksanakan ketertiban umum
dan senantiasa membina hubungan baik dengan tetangga sekitar.
2.
Menjaga kesehatan, kebersihan,
dan keindahan di lingkungan usaha.
3.
Bertanggung jawab terhadap
kerusakan dan/atau pencemaran lingkungan yang I akibatkan oleh usaha dan/atau
kegiatan tersebut.
4.
Bersedia dipantau dampak
lingkungan dari usaha dan/atau kegiatannya oleh pejabat yang berwenang.
5.
Menjaga kelestarian sumber daya
alam dn lingkungan hidup di lokasi dan sekitar tempat usaha dan/atau kegiatan.
6.
Apabila kami lalai untuk
melaksanakan pernyataan pada angka 1 sampai angka 5 di atas , kami bersedia
bertanggung jawab sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Dengan
dampak lingkungan yang terjadi berupa :
1.
Sampah yang terdiri dari : Plastik
, Kertas, Kardus, Kaca/Beling, bekas tempat
obat.
2.
Barang/Obat yang kadaluarsa.
3.
Gangguan Lalu Lintas.
4.
Polusi udara karena debu maupun
asap kendaraan bermotor.
5.
Air Hujan
Merencanakan
untuk melakukan pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan melalui :
1.
Di buatkan tempat sampah yang
terpilah berdasarkan jenisnya. Setelah di pilah sampah yang dapat
direproduksi kembali akan di serahkan
atau di jual supaya dapat di reproduksi lagi.
2.
Di kembalikan/ditukar kepada
suplier.
3.
Dengan menyediakan tempat
parkir kendaraan.
4.
Menanam pohon baik di tanah
maupun di dalam pot di sekitar lokasi Apotik.
5.
Membuat sumur Resapan untuk
menampung air hujan.
Pada
prinsipnya SPPL ini berlaku sejak tanggal di tetapkan sampai dengan berakhirnya
usaha dan/atau kegiatan atau mengalami perubahan lokasi, desain, proses, bahan
baku dan/atau bahan penolong.
Menyetujui,
Kepala
Kantor Lingkungan Hidup
Kabupaten
Kebumen
Ir.H.
Masagus Herunoto,M.Si
Pembina Tk I
NIP.
19680820 199303 1 010
|
Kebumen,
18 Juni 2014
Yang
menyatakan,
Dwi
Winarti,S.Sos
|
Nomor
bukti penerimaan oleh
Instansi
LH
|
|
Tanggal :
|
|
Penerima :
|
|